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Score APA : un outil objectif d'évaluation de la justification d'une prescription

Face au constat de l’inégalité de l’accès aux soins qui existe en France par manque d’harmonisation nationale, laissant place à des décisions régionales s’appuyant sur des référentiels locaux, il est apparu indispensable de disposer d’un outil de mesure objectif afin d’assurer à nos patients une égalité d’accès à des soins d’égale qualité sur l’ensemble du territoire. A titre d’exemple, et c’est d’ailleurs le point de départ de la réflexion, il est apparu que des patientes traitées pour un cancer de l’ovaire ne pouvaient pas bénéficier de l’accès au bévacizumab dans une région alors que cela était possible dans une autre, l’évaluation des données disponibles à l’époque étant différente d’une région à l’autre.

Aujourd’hui, on le sait, les cliniciens sont régulièrement confrontés à des situations cliniques hors du cadre des autorisations de mise sur le marché (AMM) des médicaments. Ces patients peuvent néanmoins être traités, sur la base d’une justification étayée par les preuves et une synthèse des données bibliographiques et de l’état de l’art.  Dans d’autres cas, les prescriptions de thérapeutiques innovantes (et coûteuses) nécessitent d’être utilisées en dehors des cadres réglementaires, notamment lorsqu’il est nécessaire d’utiliser ces innovations par anticipation, i.e. avant l’obtention d’une AMM, d’un protocole temporaire de traitement (PTT), ou d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU). La décision de validation d’une prescription d’anticancéreux se trouvant en dehors des cadres réglementaires, c’est à dire hors AMM, hors PTT, hors ATU et en dehors d’une inclusion dans un essai thérapeutique reste une démarche délicate et fait souvent appel à des aspects émotionnels. Elle reste très dépendante de facteurs humains et techniques (accès aux informations de la littérature) à un temps donné.

Afin de faciliter et d’harmoniser ce type de décision, un groupe de 9 pharmaciens, issus du secteur public (CHU, CHG), privé d'intérêt collectif (CLCC), et du secteur privé, réunis par l’EFP se sont intéressés à cette problématique. Rapidement, compte-tenu des enjeux et afin d’élaborer un outil pratique et utilisable en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), il est apparu nécessaire 1) de travailler sur une thématique pour commencer (le cancer du sein) et 2) de travailler en collaboration avec des prescripteurs. Ainsi, trois oncologues spécialistes de ce type de tumeur ont rejoint le groupe.

Pour aider les cliniciens à évaluer la pertinence des prescriptions d’anticancéreux, un outil d’aide à la décision a été réalisé sous la forme d’une grille d’évaluation. Cette grille est couplée à un score  qui, en fonction de sa valeur, permet de juger si la prescription est justifiée ou non. C’est typiquement un outil qui peut être utilisé en RCP de recours pour juger ou non de la justification d’une prescription lorsque l’indication thérapeutique est en dehors des libellés des AMM, d’un éventuel PTT, ou d’une ATU.

La grille de cotation permettant de calculer le « score APA » (APA : Accès aux Prescriptions d’Anticancéreux), pour un patient donné dans une situation donnée, a été conçue en considérant d’autres paramètres que le coût du traitement. Ont été pris en considération et intégrés dans la grille des critères cliniques, des données de la littérature scientifique, l’existence d’alternatives thérapeutiques, et des facteurs humains et psycho-sociaux. Dans notre modèle, un score APA élevé permet de justifier l’utilisation d’une thérapeutique dans un contexte donné ; à l’inverse, un score APA faible déconseille, à partir d’éléments objectifs, la prescription dans la situation clinique évaluée. Enfin, pour un certain nombre de situations où le score APA serait intermédiaire, une étude plus approfondie du dossier (toujours sur la même base objective) permettrait d’affiner le score et de donner une réponse.

Dans la seconde partie de ce travail, une base de données centralisée sera développée. Celle-ci permettra d’une part un enregistrement en temps réel des Scores APA réalisés sur l’ensemble du territoire. D’autre part, cette base de données proposerait un accès aux sources bibliographiques, mises à jour à la fois de façon prospective par une équipe dédiée, mais aussi par les utilisateurs eux-mêmes qui pourraient alimenter la base. 

Un tel outil permettra d’harmoniser la méthodologie et la qualité de l’évaluation de la justification d’une prescription hors-AMM, hors-PTT et hors-ATU. De plus, celui-ci permettra également de rationaliser la démarche en reprenant le déroulé classique d’évaluation et en initiant la démarche de décision par les questions indispensables : existe-t-il une alternative thérapeutique ayant l’AMM, ou un PTT, ou une ATU ? Enfin, les décisions thérapeutiques seront transposables d’une région à l’autre et d’un centre à l’autre, celles-ci étant établies sur la base du résultat de ce score, utilisé nationalement et possiblement reconnu par les autorités compétentes avec lesquelles le groupe de travail est en contact régulier.

 



 

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